L'Association Retraite Assistance est composée de professionnels qui visitent et référencent des maisons de retraite. Ils analysent avec vous vos besoins et vous mettent en relation avec l'établissement le plus adapté. Tarifs indicatifs des résidences : (hors aide sociale) - Paris : de 3300€ à 3500€ - Petite couronne : de 2500€ à 2700€ - Province : de 2000€ à 2500€ Vous recherchez un établissement ? merci de remplir le formulaire ci-après. Si vous souhaitez contacter l'association Retraite Assistance tél : 01.40.24.02.24 Réception des familles à la mairie du XIème à Paris sur RDV
Vous :
Nom :*
Prénom :
Code postal :*
Ville : *
Tel :*
E-mail :*
Lien de parenté avec le futur résidant :*
Le futur résidant :
Nom :*
Prénom :*
Age :*
La personne est :*	choisir homme femme couple
S'alimente seul (e) :*	choisir oui non non évalué
S'habille seul (e):	choisir oui non non évalué
Se lave seul (e) :*	choisir oui non non évalué
Se déplace : *	choisir marche seul marche avec aide marche avec déambulateur fauteuil roulant
Est désorienté (e) :*	choisir oui non non évalué
Est incontinent (e):	choisir oui non non évalué
Etat général :*	choisir valide - GIR 5,6 - semi valide - GIR 3,4 - dépendant - GIR 1,2 - non évalué
A titre indicatif,	tarifs des résidences : (hors aide sociale) Paris : Petite couronne : Province : de 3300€ à 3500€ de 2500€ à 2700€ de 2000€ à 2500€
Prix maximum de la pension mensuelle souhaitée :*
Chambre :	choisir individuelle double jumelée
Localisation souhaitée :*	choisir Paris région parisienne province indifférent
Ville la plus proche :*
Département :*	choisir 01 Ain 02 Aisne 03 Allier 04 Alpes de Hautes-Provence 05 Hautes-Alpes 06 Alpes-Maritimes 07 Ardèche 08 Ardennes 09 Ariège 10 Aube 11 Aude 12 Aveyron 13 Bouches-du-Rhône 14 Calvados 15 Cantal 16 Charente 17 Charente-Maritime 18 Cher 19 Corrèze 2A Corse-du-Sud 2B Haute-Corse 21 Côte-d'Or 22 Côtes d'Armor 23 Creuse 24 Dordogne 25 Doubs 26 Drôme 27 Eure 28 Eure-et-Loir 29 Finistère 30 Gard 31 Haute-Garonne 32 Gers 33 Gironde 4 Hérault 35 Ille-et-Vilaine 36 Indre 37 Indre-et-Loire 38 Isère Grenoble 39 Jura 40 Landes 41 Loir-et-Cher 42 Loire 43 Haute-Loire 44 Loire-Atlantique 45 Loiret 46 Lot 47 Lot-et-Garonne 48 Lozère 49 Maine-et-Loire 50 Manche 51 Marne 52 Haute-Marne 53 Mayenne 54 Meurthe-et-Moselle 55 Meuse 56 Morbihan 57 Moselle 58 Nièvre 59 Nord 60 Oise 61 Orne 62 Pas-de-Calais 63 Puy-de-Dôme 64 Pyrénées-Atlantiques 65 Hautes-Pyrénées 66 Pyrénées-Orientales 67 Bas-Rhin 68 Haut-Rhin 69 Rhône 70 Haute-Saône 71 Saône-et-Loire 72 Sarthe 73 Savoie 74 Haute-Savoie 75 Paris 76 Seine-Maritime 77 Seine-et-Marne 78 Yvelines 79 Deux-Sèvres 80 Somme 81 Tarn 82 Tarn-et-Garonne 83 Var 84 Vaucluse 85 Vendée 86 Vienne 87 Haute-Vienne 88 Vosges 89 Yonne 90 Territoire-de-Belfort 91 Essonne 92 Hauts-de-Seine 93 Seine-Saint-Denis 94 Val-de-Marne 95 Val-d'Oise
Date d'entrée souhaitée :*
Brefs résumés des troubles, maladies, de l'intéréssé (e) :
Souhaits personnels :
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