| Vous : |
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| Nom :* |
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| Prénom : |
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| Code postal :* |
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| Ville : * |
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| Tel :* |
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| E-mail :* |
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Lien de parenté avec le futur résidant :* |
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| Le futur résidant
: |
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| Nom :* |
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| Prénom :* |
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| Age :* |
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| La personne est :* |
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| S'alimente seul (e) :* |
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| S'habille seul (e): |
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| Se lave seul (e) :* |
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| Se déplace : * |
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| Est désorienté (e) :* |
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| Est incontinent (e): |
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| Etat général :* |
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| A titre indicatif, |
| tarifs des résidences
: (hors aide sociale) |
Paris : Petite couronne
: Province : |
de 3300€ à 3500€
de 2500€ à 2700€
de 2000€ à 2500€ |
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Prix maximum de la pension mensuelle souhaitée
:*
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| Chambre : |
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| Localisation souhaitée :* |
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| Ville la plus proche :* |
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| Département :* |
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| Date d'entrée souhaitée :* |
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| Brefs résumés des troubles, maladies, de l'intéréssé (e)
: |
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| Souhaits personnels : |
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Les champs marqués *
sont obligatoires. |
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